Warszawa, dnia ………………………
…………………………………………………
Imię i nazwisko

…………………………………………………
        Adres
Do Pana Dziekana Wydziału 
Instalacji Budowlanych, Hydrotechniki 
i Inżynierii Środowiska Politechniki Warszawskiej
Proszę o przyjęcie mnie w trybie przeniesienia na studia dzienne/wieczorowe/zaoczne
na semestrze 	 kierunku 	
i specjalności 	 .
Jestem obecnie studentem 	 semestru na uczelni 	
na wydziale 	 kierunku studiów 	
i specjalności 	 na studiach dziennych/wieczorowych/zaocznych.
Do prośby o przeniesienie skłaniają mnie następujące powody:

	

	

………………………………………….
podpis

Zgoda na odejście z dotychczasowego Wydziału (do wypełnienia po uzyskaniu Decyzji Wstępnej)
Uczelnia 	
Wydział 	
Wyrażam zgodę na odejście z Wydziału w trybie przeniesienia

…………………………

……………………………………..

data

podpis Dziekana

Decyzja wstępna: Przeniesienie na semestr 	 specjalności 	
studiów dziennych/wieczorowych/zaocznych uzależniam od zaliczenia 	
semestru w obecnym miejscu studiów oraz zdania niżej wymienionych egzaminów i
uzyskania zaliczeń w terminie do dnia 15 lutego/15 września    200 	 roku.
………...............           …………………………….
      data	    podpis

Przedmiot	Egzaminator	Zakres sem.	Ocena	Data i podpis	
Egzaminy i zaliczenia uzupełniające:					
Decyzja: Wobec spełnienia / nie spełnienia wyżej wymienionych warunków
wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na przyjęcie na studia z początkiem
semestru zimowego / letniego roku akademickiego 	 .
………………………      ………………………………
       data	    podpis
Akceptacja:
………………………      ………………………………
       data	    podpis
2